关于面向社会公开选聘余庆县医疗保障基金社会监督员的公告

为进一步强化我县医疗保障基金监管工作,规范参保人员就医和定点医药机构医保服务行为，营造社会各界参与医疗保障基金使用监督管理的良好氛围，确保医疗保障基金安全运行。根据《市医疗保障局关于建立医疗保障基金社会监督员制度的通知》(遵市医保通〔2021〕23号）文件精神，经研究决定，现面向社会公开选聘余庆县医疗保障基金社会监督员2名，现将有关事项公告如下：

一、聘任条件

1.拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派，具有较强的社会责任心和正义感，无违法犯罪、党纪政纪处罚记录;

2.熟悉医疗保障政策法规，关心和支持医疗保障事业发展，热心公益服务活动，能够客观公正地进行社会监督;

3.具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等;

4.具有余庆县户籍或在余庆县连续居住3年以上,年龄不超过70周岁;

5.具有医药、法律、财务、审计、信息等相关工作背景者优先。

二、社会监督员的职责

（一）对定点医药机构、医疗保障经办机构、参保人员使用医疗保障基金行为日常监督；

（二）向医疗保障部门反映有关违反医疗保障政策、欺诈骗取医疗保障基金等问题线索；

（三）主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识；

（四）积极参加医疗保障部门组织的业务知识学习、培训、研讨以及监督检查等活动；

（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医疗保障基金监管工作的意见和建议，并及时向医疗保障部门反馈。

三、社会监督员的监督范围和内容

（一）对定点医疗机构及其工作人员的监督

1.虚构医药服务项目，伪造医疗文书和票据的；

2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼券礼品等方式，诱导参保人员就医的；

4.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

5.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

6.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、超限用药或者提供其他不必要的医药服务的；

7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策，进行重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

8.将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

9.为非定点医疗机构提供医保刷卡记账服务的；

10.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对定点零售药店及其工作人员的监督

1.盗刷医疗保障身份凭证的；

2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

4.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对参保人员的监督

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.重复享受医疗保障待遇的；

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对医疗保障部门及经办机构个人员的监督

1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

2.将不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的，违反规定支付医疗保障费用的；

3.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

4.其他违反医疗保障法律法规的行为。

四、社会监督员的权利

（一）监督权。对涉及医疗保障基金的违法违规行为进行举报。

（二）建议权。反映参保单位、参保人员、医疗保障定点医药机构对基本医疗保险政策、经办工作等方面的意见和建议；对我市医保事业发展、“两定”机构管理和医保报销等工作存在的不足或不合理现象提出合理化建议。

（三）激励权。

1.在履行监督职责中提供的欺诈骗保违法违规线索，符合《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》奖励条件的，按规定获得奖励，所需资金由市医疗保障局负责按程序支付。

2.对符合下列条件可之一的，各级医疗保障行政部门应给予精神奖励：（1）全年履职尽责，认真完成相关社会监督工作任务的；（2）提出的意见建议被各地医疗保障部门采纳并对我市医疗保障事业高质量发展有实质性推动效果的；（3）在社会监督工作中形成的经验或做法被省级以上主流媒体报道的；（4）提供的线索经查证属实但不适用奖励范围或达不到奖励标准的。

五、社会监督员的义务

（一）认真履行职责，严格保守工作秘密，做到公道正派；

（二）应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作，不得以社会监督员的身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动；

（三）客观公正开展医疗保障基金社会监督工作，不得利用社会监督员身份，谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物；

（四）监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公众实施的，应当回避；

（五）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理；

（六）对借投诉举报故意捏造事实、诬告陷害他人的或者以投诉举报为名制造事端，干扰正常工作的，将依法依规追究责任。

六、聘任程序

1.凡自愿义务担任余庆县医疗保障基金社会监督员者，请于2021年6月20日前与余庆县医疗保障局监管股联系填写书面的遵义市医疗保障基金社会监督员申请表，联系电话：0581-24705061。

2.医疗保障行政部门根据自愿报名人员的基本情况综合考虑后择优选聘2名，并将拟选聘人员名单向社会公示不少于7个工作日。公示期满后，由县医疗保障局向被聘任者颁发聘书。

3.社会监督员每届聘期2年，2年聘任期满后，由县医疗保障局根据社会监督员履行监督职责的情况决定续聘、解聘或者根据实际情况调整聘任人员名单、数量等。所聘社会监督员如在聘期内出现严重问题或无法履行、胜任监督工作的，由各级医疗保障行政部门根据实际情况随时进行解聘用 如社会监督员因自身原因在聘期内提出解聘的，需由本人向县医疗保障局提交书面申请，并交回证件后自动解聘。社会监督员的解聘情况，由县医疗保障局向社会予以通报。解聘后出现空缺的，由县医疗保障局按照聘任程序进行补聘。

特此公告。

余庆县医疗保障局

2021年6月7日